Modèle clinique

Modèle de bilan neuropsychologique

Un compte rendu de bilan neuropsychologique répond à une question posée, organise les résultats par domaine cognitif et distingue toujours le score normé de l’observation qualitative de passation. Cette page en donne le modèle complet à copier, chaque rubrique expliquée, et un exemple fictif entièrement rempli.

Mis à jour le 7 août 2026 · Lecture 9 min

En bref

Le compte rendu s’ouvre par la question posée et se ferme par la réponse à cette question, pas par une liste de résultats.
Il distingue le score normé (position par rapport à un groupe de référence) de l’observation qualitative (manière de faire pendant la passation).
Il présente les résultats par domaine cognitif, puis en fait la synthèse, sans juxtaposer les épreuves une à une.
Il consigne les conditions de passation : fatigue, correction sensorielle, traitement en cours, langue, coopération.
Il se termine par des préconisations opérationnelles et un délai de réévaluation.

La logique du compte rendu

Un bilan neuropsychologique n’est pas une batterie appliquée puis rapportée. C’est une démarche d’hypothèses : une question clinique oriente le choix des épreuves, les résultats confirment ou infirment les hypothèses, et le compte rendu retrace ce raisonnement. La structure ci-dessous suit cet ordre.

Motif et question posée : qui adresse, pour quelle décision, avec quelle attente.
Anamnèse : développement, scolarité et niveau atteint, parcours professionnel, antécédents médicaux et psychiatriques, traitements, plainte cognitive et son retentissement quotidien.
Conditions de passation et observations comportementales : cadre, durée, état du patient, coopération, manière de travailler.
Résultats par domaine cognitif : efficience globale, attention, mémoire, fonctions exécutives, langage, praxies, fonctions visuo-spatiales, cognition sociale.
Synthèse interprétative : profil, cohérence interne, hypothèses discutées et écartées.
Conclusion : réponse explicite à la question posée.
Préconisations et aménagements : orientation, remédiation, aménagements, réévaluation.

Quand la demande porte d’abord sur l’état clinique du moment et non sur le fonctionnement cognitif, c’est l’examen de l’état mental qui est l’outil pertinent, et non un bilan.

Le modèle complet, à copier

Trame vierge, à adapter au cadre d’exercice. Les noms d’épreuves ne figurent pas dans la trame : le choix des outils appartient au psychologue et dépend de la question posée.

COMPTE RENDU DE BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE Patient : Né(e) le : Date(s) de passation : Durée totale : Rédacteur : Date de rédaction : 1. MOTIF ET QUESTION POSÉE Adressé par : Question posée (formulée telle qu'elle est reçue) : Décision que le bilan doit éclairer : Bilans antérieurs et dates : 2. ANAMNÈSE Développement et acquisitions : Scolarité, niveau atteint, redoublements, aménagements : Parcours professionnel / activité actuelle : Antécédents médicaux, neurologiques, psychiatriques : Traitements en cours (et effet possible sur la vigilance) : Consommations : Latéralité, langue(s) usuelle(s), correction visuelle et auditive : Plainte cognitive : nature, date de début, mode d'installation, évolution, fluctuations. Retentissement au quotidien : autonomie, travail, conduite, gestion administrative, vie sociale. Sources : patient, proche. 3. CONDITIONS DE PASSATION ET OBSERVATIONS COMPORTEMENTALES Cadre, nombre de séances, moment de la journée, fatigue : État thymique et anxiété le jour de l'examen : Coopération, adhésion à la démarche, investissement : Manière de faire : vitesse, impulsivité ou lenteur, stratégies, auto-correction, réaction à l'échec, sensibilité à l'aide, besoin de reformulation, persévérations. Validité de la passation (à discuter si elle est douteuse) : 4. ÉPREUVES ADMINISTRÉES Domaines explorés et nature des épreuves (sans reproduction du matériel) : Normes utilisées et appariement (âge, niveau socioculturel) : 5. RÉSULTATS PAR DOMAINE COGNITIF Pour chaque domaine : position par rapport aux normes, puis observation qualitative de la passation. 5.1 Efficience intellectuelle globale 5.2 Attention et vitesse de traitement (attention soutenue, sélective, divisée) 5.3 Mémoire (mémoire de travail, épisodique verbale et visuelle, encodage / stockage / récupération, effet de l'indiçage, mémoire prospective) 5.4 Fonctions exécutives (inhibition, flexibilité, mise à jour, planification, raisonnement, initiation, contrôle de l'action) 5.5 Langage (expression, dénomination, compréhension, fluences, lecture et écriture si pertinent) 5.6 Praxies (gestuelles, idéomotrices, idéatoires, constructives) 5.7 Fonctions visuo-spatiales et gnosies visuelles 5.8 Cognition sociale (reconnaissance des émotions, théorie de l'esprit, comportement social rapporté) 5.9 Dimension thymique et anxieuse (échelle utilisée et score reporté, le cas échéant) 6. SYNTHÈSE INTERPRÉTATIVE Profil d'ensemble : ce qui est déficitaire, ce qui est fragile, ce qui est préservé. Cohérence entre plainte, retentissement et performances : Hypothèses discutées, et arguments qui les écartent : Facteurs non cognitifs pouvant peser sur les performances (thymie, anxiété, douleur, sommeil, traitement, effort) : Limites du bilan : 7. CONCLUSION Réponse explicite à la question posée : 8. PRÉCONISATIONS ET AMÉNAGEMENTS Orientation ou examens complémentaires proposés : Indication de remédiation ou de prise en charge : Aménagements scolaires, universitaires ou professionnels : Conseils à l'entourage : Restitution faite au patient le : Réévaluation proposée à :

Les rubriques, expliquées

1. Le motif et la question posée

Un bilan répond à une question, pas à une demande vague d’évaluation. Une question utile précise la décision à éclairer : faut-il maintenir ce poste de travail, cette plainte mnésique relève-t-elle d’une atteinte cognitive ou d’un retentissement thymique, quels aménagements proposer. Reformuler la question dans le compte rendu protège le lecteur d’une surinterprétation, et protège le psychologue d’une conclusion qu’on ne lui demandait pas. Si la question reçue est inexploitable, il vaut mieux la reformuler explicitement au début du compte rendu que d’y répondre implicitement.

2. L’anamnèse

Elle conditionne l’interprétation des scores. Le niveau socioculturel et le parcours scolaire déterminent le niveau attendu et donc la lecture d’un résultat « moyen ». Le mode d’installation de la plainte (brutal, progressif, fluctuant) oriente déjà les hypothèses. Le retentissement quotidien se recueille auprès du patient et, quand c’est possible et consenti, auprès d’un proche : la divergence entre les deux sources est une donnée clinique en soi, en particulier lorsqu’elle interroge la conscience du trouble.

3. Les conditions de passation et les observations comportementales

C’est la rubrique la plus souvent sacrifiée, et celle qui rend le compte rendu réutilisable. Elle consigne ce qui peut faire varier une performance indépendamment de la cognition : fatigue, douleur, traitement sédatif, anxiété de performance, correction sensorielle, langue de passation. Elle décrit aussi la manière de travailler : un patient lent et méthodique, un patient rapide et impulsif, un patient qui s’effondre après l’échec. Quand la validité de la passation est douteuse, elle se discute ici, avant les résultats, et non en note de bas de page.

4. Les épreuves administrées

On indique les domaines explorés, la nature des épreuves et les normes utilisées, sans reproduire le matériel : les tests d’efficience et les batteries d’éditeur sont protégés, et leur diffusion compromettrait leur validité pour les patients suivants. Mentionner qu’un test d’efficience intellectuelle a été administré, avec la version et la date de passation, suffit au lecteur. L’appariement des normes (âge, niveau socioculturel, parfois langue) mérite d’être précisé : c’est lui qui donne son sens au score.

5. Score normé et observation qualitative : la distinction centrale

Un score normé situe la performance par rapport à un échantillon de référence : il répond à la question « où se situe ce résultat ». L’observation qualitative répond à la question « comment ce résultat a été obtenu ». Deux patients peuvent obtenir la même note à une épreuve de mémoire, l’un par un déficit d’encodage, l’autre par un défaut de récupération que l’indiçage corrige : la conduite à tenir n’est pas la même. Un score conservé peut masquer un coût attentionnel considérable, et un score abaissé peut relever d’une stratégie inadaptée plutôt que d’une atteinte de la fonction visée. Le compte rendu doit porter les deux niveaux de lecture, systématiquement, domaine par domaine.

6. La synthèse par domaine cognitif

La synthèse se fait par fonction et non par épreuve. On y décrit l’efficience globale, l’attention et la vitesse de traitement, la mémoire dans ses composantes, les fonctions exécutives, le langage, les praxies, les fonctions visuo-spatiales et la cognition sociale. Chaque domaine se conclut par une phrase clinique, pas par un chiffre. La cohérence entre domaines compte autant que chaque domaine pris isolément : un fléchissement attentionnel et exécutif isolé, avec mémoire préservée après indiçage, ne se lit pas comme une atteinte mnésique primaire.

7. La conclusion

Elle répond à la question posée, en toutes lettres, dans un vocabulaire compréhensible par le destinataire. Le bilan caractérise un profil cognitif et argumente des hypothèses ; lorsqu’un diagnostic médical est en jeu, il est posé par le médecin au terme d’une démarche qui intègre l’examen clinique, l’imagerie et la biologie. La conclusion mentionne aussi ce que le bilan ne permet pas de trancher : c’est une information, pas un aveu de faiblesse.

8. Les préconisations et l’aménagement

Une préconisation utilisable est concrète et adressée à quelqu’un : fractionner les tâches longues, réduire les doubles tâches, écrire les consignes, tiers-temps, poste au calme, réévaluation à échéance précisée. Elle indique aussi ce qui n’est pas indiqué, et pourquoi. La restitution au patient fait partie du bilan : sa date se consigne, et sa teneur conditionne ce que le patient pourra faire des conclusions.

Exemple de compte rendu (cas fictif)

Patiente fictive, créée pour cette page. Aucune donnée réelle n’y figure, et les éléments cliniques n’ont aucune valeur de recommandation. Les épreuves ne sont pas nommées : seuls les domaines explorés le sont.

COMPTE RENDU DE BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE Patiente : Mme Untel (patiente fictive), 52 ans. Passation : deux séances, 5 et 12 juin 2026, 3 h 30 au total. 1. MOTIF ET QUESTION POSÉE Adressée par son médecin traitant. Question : "plainte mnésique évoluant depuis un an, avec retentissement professionnel ; existe-t-il une atteinte cognitive objectivable ?" Décision à éclairer : poursuite ou aménagement du poste. Aucun bilan antérieur. 2. ANAMNÈSE Scolarité jusqu'à bac + 4, parcours sans difficulté rapportée. Cadre administrative, en poste depuis onze ans. Antécédents : pas d'antécédent neurologique. Épisode dépressif il y a huit mois, actuellement traité, suivi en cours. Traitement en cours pouvant peser sur la vigilance. Pas de consommation rapportée. Droitière. Correction visuelle portée pendant la passation. Plainte : oublis du quotidien, mots qui manquent, "je relis trois fois le même mail". Installation progressive, fluctuante, majorée les jours de charge de travail. Retentissement : erreurs de suivi de dossiers, évitement des réunions longues. Le conjoint décrit une gêne moindre que celle rapportée par la patiente. 3. CONDITIONS DE PASSATION ET OBSERVATIONS COMPORTEMENTALES Passation en deux temps à sa demande, en matinée. Fatigabilité nette en fin de séance. Anxiété de performance marquée, commentaires dévalorisants répétés ("je n'y arriverai pas"), demandes de réassurance. Coopération excellente, adhésion à la démarche. Manière de faire : lenteur d'initiation, mise en route laborieuse, stratégies efficaces une fois lancées, auto-corrections fréquentes, effondrement transitoire après une erreur puis reprise. Passation jugée valide, avec la réserve du facteur thymique. 4. ÉPREUVES ADMINISTRÉES Efficience intellectuelle globale, attention et vitesse de traitement, mémoire verbale et visuelle avec rappel indicé, fonctions exécutives, langage, fonctions visuo-spatiales, praxies. Auto-questionnaires thymique et anxieux. Normes appariées sur l'âge et le niveau socioculturel. 5. RÉSULTATS PAR DOMAINE Efficience globale : dans la moyenne attendue au vu du niveau socioculturel. Homogène. Attention et vitesse de traitement : performances abaissées en attention soutenue et en double tâche. Qualitativement, chute de rendement en fin d'épreuve, sensible à l'encouragement. Mémoire : encodage laborieux, restitution libre déficitaire, performances qui reviennent dans la norme au rappel indicé et en reconnaissance. Profil de récupération, non de stockage. Fonctions exécutives : inhibition et flexibilité dans la norme basse ; planification préservée ; initiation ralentie. Langage : dénomination et compréhension normales ; fluence verbale abaissée sans manque du mot en situation. Praxies et fonctions visuo-spatiales : sans particularité. Cognition sociale : reconnaissance émotionnelle préservée. Dimension thymique : scores reportés des auto-questionnaires, en faveur d'une symptomatologie dépressive et anxieuse résiduelle significative. 6. SYNTHÈSE INTERPRÉTATIVE Profil de fléchissement attentionnel et exécutif d'intensité légère, avec atteinte mnésique secondaire à la récupération, sur fond de symptomatologie thymique et anxieuse active, dans un contexte de fatigabilité et de traitement en cours. La normalisation de la mémoire au rappel indicé et la préservation des praxies, du langage et des fonctions visuo-spatiales ne plaident pas en faveur d'un processus neurodégénératif au stade actuel. Limites : intensité de l'anxiété de performance ; le profil demande à être réinterprété à distance de l'épisode thymique. 7. CONCLUSION Il existe un fléchissement cognitif objectivable, léger, d'expression attentionnelle et exécutive, cohérent avec le retentissement rapporté. Ce profil ne permet pas de conclure à une atteinte neurodégénérative ; il est compatible avec le retentissement cognitif d'un trouble thymique et anxieux. 8. PRÉCONISATIONS ET AMÉNAGEMENTS Poursuite du suivi et réévaluation de la prise en charge thymique avec le médecin. Maintien au poste, avec aménagements : tâches complexes concentrées en matinée, limitation des interruptions, suppression des doubles tâches, consignes écrites, pauses programmées. Conseils à l'entourage : ne pas majorer la mise à l'épreuve de la mémoire au quotidien. Restitution faite à la patiente le 19 juin 2026. Réévaluation neuropsychologique proposée à 12 mois, ou plus tôt en cas d'aggravation.

Exemple fictif, à visée illustrative.

Cinq erreurs qui affaiblissent un compte rendu

Rapporter les épreuves une à une. Un compte rendu organisé par test oblige le lecteur à faire lui-même la synthèse. L’organisation par domaine cognitif est ce qui rend le document utilisable par l’adressant.
Livrer un score sans observation. Un chiffre isolé n’explique ni le mécanisme ni la conduite à tenir. Le score et l’observation qualitative se lisent ensemble.
Omettre les conditions de passation. Fatigue, anxiété de performance, traitement sédatif ou correction sensorielle absente modifient une performance. Non consignées, elles rendent le bilan ininterprétable à distance.
Conclure au-delà de la question posée. Un bilan qui glisse vers une étiquette diagnostique qu’on ne lui demandait pas expose le patient et le rédacteur.
Terminer sans préconisation. Une conclusion sans aménagement concret ni délai de réévaluation laisse l’adressant sans conduite à tenir.

La restitution à l’adressant se reformule utilement en courrier au médecin confrère, plus court et centré sur la décision. Sur l’organisation du recueil pendant la passation, voir notre page dédiée à la prise de note en neuropsychologie.

Ce que j’ai observé sur ce compte rendu

J’ai conçu Pllume en observant le quotidien d’une professionnelle de la santé mentale très proche de moi, puis en travaillant avec des praticiens qui utilisent le produit. Sur le bilan neuropsychologique, une chose revient sans exception : le temps de rédaction dépasse largement le temps de passation, et ce qui se perd en premier dans cette rédaction tardive, ce sont les observations comportementales de passation. Elles ont été vues, elles n’ont pas été écrites.

C’est exactement la partie que personne d’autre ne pourra reconstituer plus tard : les scores restent dans le protocole, la manière de faire disparaît. C’est ce constat qui m’a convaincu de spécialiser le produit sur la santé mentale plutôt que d’adapter un outil médical généraliste, et de le concevoir avec les psychologues. Pllume est un outil d’aide à la documentation : la sélection des épreuves, l’interprétation et les conclusions restent au psychologue.

Questions fréquentes

Que contient un compte rendu de bilan neuropsychologique ?+

Il comporte la question posée et la personne adressante, l’anamnèse, les conditions de passation et les observations comportementales, la synthèse par domaine cognitif (efficience globale, attention, mémoire, fonctions exécutives, langage, praxies, fonctions visuo-spatiales, cognition sociale), une synthèse interprétative, une conclusion et des préconisations.

Quelle différence entre le score normé et l’observation qualitative ?+

Le score normé situe la performance du patient par rapport à un échantillon de référence apparié en âge et en niveau socioculturel : il dit où se situe le résultat, pas comment il a été obtenu. L’observation qualitative décrit la manière de faire : stratégie employée, lenteur, impulsivité, sensibilité à l’aide, gestion de l’erreur. Deux patients au même score peuvent avoir deux profils cliniques différents.

Faut-il faire figurer les scores bruts dans le compte rendu ?+

Le compte rendu destiné au patient et aux correspondants privilégie l’interprétation clinique et le positionnement par rapport aux normes, plutôt que la liste des scores bruts. Les données de passation détaillées restent conservées dans le dossier du psychologue, conformément au code de déontologie des psychologues.

Un bilan neuropsychologique pose-t-il un diagnostic ?+

Le bilan caractérise un profil cognitif et en discute les hypothèses. Le diagnostic médical, lorsqu’il est en jeu, est posé par le médecin au terme d’une démarche qui intègre l’examen clinique, l’imagerie et la biologie. Le compte rendu formule donc une conclusion argumentée et des hypothèses, pas une étiquette diagnostique isolée.

Que doivent contenir les préconisations ?+

Des préconisations utilisables : orientation éventuelle, indication ou non d’une remédiation, aménagements concrets de la scolarité ou du poste de travail, conseils à l’entourage, et un délai de réévaluation. Une conclusion sans préconisation opérationnelle laisse le patient et l’adressant sans conduite à tenir.

Une trame de compte rendu peut-elle être remplie automatiquement ?+

Une première mise en forme structurée peut être produite à partir des observations dictées et de la restitution, avec le consentement du patient. Le psychologue reste seul responsable du choix des épreuves, de l’interprétation des performances, de la conclusion et des préconisations, qu’il valide avant diffusion.

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Sources et références

Le compte rendu de bilan neuropsychologique n’obéit pas à un format unique imposé : sa structure varie selon le cadre d’exercice et la question posée. Les références ci-dessous sont celles qui font autorité sur le cadre professionnel, la démarche diagnostique et la terminologie.

Organisation Française des Psychologues spécialisés en Neuropsychologie, référentiels de pratique et représentation de la profession. ofpn.fr
Société de Neuropsychologie de Langue Française, société savante et Revue de Neuropsychologie. snlf.net
Haute Autorité de Santé, diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, et parcours des patients présentant un trouble neurocognitif. has-sante.fr
Code de déontologie des psychologues, version consolidée du 9 septembre 2021, notamment sur la conservation des données de passation et la restitution. codededeontologiedespsychologues.fr
Organisation mondiale de la santé, Classification internationale des maladies, onzième révision (CIM-11), chapitre des troubles neurocognitifs. icd.who.int

Cette page est informative. Elle ne remplace ni une formation universitaire accréditée en neuropsychologie, ni le jugement clinique du praticien, qui reste seul responsable du choix des épreuves, de l’interprétation des performances, de sa conclusion et de ses préconisations. Aucun item, aucun barème ni aucune grille de cotation d’épreuve n’est reproduit sur cette page.