PllumeExemple de compte rendu psychiatrique : l’examen de l’état mental
Dans un compte rendu psychiatrique, l’examen de l’état mental est la partie descriptive centrale : il consigne ce qui est constaté pendant l’entretien, en huit rubriques canoniques. Cette page en donne le modèle complet, le vocabulaire descriptif exact, et un exemple de compte rendu fictif entièrement rempli.
Mis à jour le 3 août 2026 · Lecture 9 min
En bref
L’examen de l’état mental est la description structurée de l’état clinique du patient au moment de l’entretien. Il couvre huit rubriques : présentation, comportement, discours, humeur et affect, pensée, perceptions, cognition, jugement et insight. Il décrit ce qui est observé, sans conclure sur le diagnostic.
Où se place l’examen de l’état mental dans le compte rendu
Un compte rendu psychiatrique suit une progression constante : on recueille l’histoire, on décrit l’état présent, puis on conclut. L’examen de l’état mental occupe la deuxième position, entre l’anamnèse et la conclusion diagnostique.
- Identification et contexte : date, cadre de la consultation, personne adressante, consultation libre ou sous contrainte.
- Motif de consultation, rapporté avec les mots du patient quand c’est possible.
- Histoire de la maladie actuelle : début, évolution, facteurs déclenchants, retentissement fonctionnel.
- Antécédents et traitements : psychiatriques, somatiques, addictologiques, familiaux, thérapeutiques en cours.
- Examen de l’état mental : les huit rubriques détaillées ci-dessous.
- Évaluation du risque : suicidaire, hétéro-agressif, de rupture de soins.
- Conclusion : synthèse, hypothèses diagnostiques référencées au DSM-5-TR ou à la CIM-11, diagnostic différentiel.
- Plan de soin : thérapeutique, examens complémentaires, orientation, délai de réévaluation.
Le recueil des points 1 à 4 fait l’objet d’une page dédiée : le modèle d’anamnèse de première consultation.
Le modèle complet, à copier
Les huit rubriques, expliquées
1. Présentation et attitude
La première rubrique est purement descriptive : ce qu’un observateur verrait en entrant. Tenue et hygiène, âge apparent rapporté à l’âge réel, qualité du contact visuel, coopération à l’entretien. L’attitude se qualifie sobrement : adaptée, réticente, méfiante, familière, opposante. Ces éléments prennent leur sens dans la comparaison avec les consultations précédentes, ce qui suppose qu’ils soient écrits à chaque fois.
2. Comportement et psychomotricité
Elle décrit l’activité motrice : normale, ralentie, augmentée, agitée. Elle consigne aussi les mouvements anormaux, dont certains orientent vers un effet indésirable médicamenteux : tremblement, syndrome parkinsonien, akathisie, dyskinésies tardives. Les signes catatoniques (immobilité, catalepsie, négativisme, écholalie, échopraxie) se décrivent ici et méritent d’être nommés précisément, car ils modifient la conduite à tenir.
3. Discours
Le discours se décrit dans sa forme, pas dans son contenu, qui relève de la pensée. On note le débit (ralenti, normal, accéléré), le volume, la latence de réponse, la spontanéité, la prosodie. La logorrhée, la pauvreté du discours et le mutisme sont des observations de forme. Confondre forme et contenu est l’erreur la plus fréquente dans cette rubrique.
4. Humeur et affect
L’humeur est la tonalité émotionnelle durable, rapportée par le patient, idéalement citée entre guillemets. L’affect est l’expression émotionnelle observée : sa nature (triste, anxieux, euphorique, irritable), son intensité, sa gamme (large, restreinte, émoussée, abrasée), sa mobilité (modulable ou figée) et sa congruence avec le discours. Un affect émoussé, un affect incongruent et une labilité émotionnelle n’ont pas la même valeur d’orientation.
5. Pensée : cours et contenu
Le cours décrit la manière dont les idées s’enchaînent : associations lâches, tangentialité, circonstancialité, coq-à-l’âne, fuite des idées, barrages, persévération. Le contenu décrit ce qui occupe la pensée : préoccupations, ruminations, obsessions, phobies, idées de culpabilité ou d’incurabilité. Une idée délirante se caractérise par son thème (persécution, grandeur, référence, mystique, somatique), son mécanisme (interprétatif, hallucinatoire, intuitif, imaginatif), sa systématisation et le degré d’adhésion. L’idéation suicidaire se consigne ici de manière explicite, y compris lorsqu’elle est absente.
6. Perceptions
On précise la modalité sensorielle (auditive, visuelle, cénesthésique, olfactive, gustative), le contenu, la fréquence et le retentissement comportemental. Les hallucinations acoustico-verbales se décrivent dans leur forme (voix commentant, dialoguant, injonctives), l’aspect injonctif conditionnant l’évaluation du risque. La déréalisation et la dépersonnalisation se consignent également dans cette rubrique.
7. Fonctions cognitives
Vigilance, orientation temporelle et spatiale, attention et concentration, mémoire immédiate, de travail et à long terme, langage, fonctions exécutives, calcul. Une fluctuation de la vigilance associée à une désorientation d’installation rapide oriente vers une confusion et impose une recherche de cause somatique. Un test bref de dépistage, quand il est réalisé, se consigne avec son score et sa date. Une évaluation approfondie relève d’un bilan neuropsychologique.
8. Jugement et insight
L’insight est la conscience que le patient a de son trouble et l’attribution qu’il en fait. Le jugement est sa capacité à anticiper les conséquences de ses décisions. Ces deux éléments conditionnent la question du consentement aux soins et l’adhésion au traitement, ce qui en fait la rubrique la plus lourde de conséquences pratiques du compte rendu.
Exemple de compte rendu psychiatrique (cas fictif)
Patient fictif, créé pour cette page. Aucune donnée réelle n’y figure. L’exemple reprend la structure complète d’un compte rendu, avec l’examen de l’état mental en position centrale.
Exemple fictif, à visée illustrative. Les éléments diagnostiques et thérapeutiques n’ont pas valeur de recommandation.
Quatre erreurs qui affaiblissent un compte rendu
- Conclure dans la description. Écrire « déprimé » dans la rubrique affect ferme le raisonnement avant la conclusion. La description est descriptive, la synthèse conclut.
- Omettre les négatifs pertinents. L’absence d’idéation suicidaire, l’absence d’élément hallucinatoire et l’absence d’argument pour un antécédent hypomaniaque sont des informations : non écrites, elles laissent penser que la question n’a pas été posée.
- Employer un vocabulaire flou. « Bizarre », « agité », « perturbé » ne décrivent rien de reproductible. Le vocabulaire descriptif de la sémiologie psychiatrique existe précisément pour éviter cela.
- Confondre forme et contenu de la pensée. Un discours accéléré est une observation de forme, une idée de persécution un élément de contenu. Les mélanger rend la rubrique inexploitable pour un confrère.
Quand le compte rendu est destiné à un correspondant, il se reformule en courrier au médecin confrère, plus synthétique et centré sur ce que le destinataire doit savoir. La question de l’enregistrement de l’entretien et de son cadre est traitée dans le silo enregistrer une consultation.
Ce que j’ai observé sur cette partie du compte rendu
J’ai conçu Pllume en observant le quotidien d’une professionnelle de la santé mentale très proche de moi, puis en travaillant avec des psychiatres qui utilisent le produit. Sur l’examen de l’état mental, une constante revient : la rubrique la mieux tenue est celle de l’humeur, et les plus souvent abrégées sont le cours de la pensée et l’insight. Ce sont pourtant celles qu’un confrère lit en premier quand il reprend un dossier.
La raison n’est pas un manque de rigueur : c’est que ces rubriques demandent un vocabulaire précis au moment où le praticien est le plus fatigué. C’est ce constat qui m’a convaincu de spécialiser le produit sur la santé mentale plutôt que d’adapter un outil médical généraliste, et de le concevoir pour les psychiatres avec leur sémiologie, pas avec un modèle de consultation générique. La validation reste toujours au praticien.
Questions fréquentes
Que contient un compte rendu psychiatrique ?+
Un compte rendu psychiatrique comporte l’identification et le contexte de la consultation, le motif, l’histoire de la maladie actuelle, les antécédents et les traitements, l’examen de l’état mental, l’évaluation du risque, la conclusion diagnostique référencée au DSM-5-TR ou à la CIM-11, et le plan de soin. L’examen de l’état mental en est la partie descriptive centrale.
Quelles sont les rubriques de l’examen de l’état mental ?+
Les huit rubriques canoniques sont : présentation et attitude, comportement et psychomotricité, discours, humeur et affect, cours et contenu de la pensée, perceptions, fonctions cognitives, puis jugement et insight. Elles se rédigent dans cet ordre, du plus observable au plus interprétatif.
Quelle différence entre humeur et affect ?+
L’humeur est la tonalité émotionnelle durable rapportée par le patient, décrite si possible avec ses mots. L’affect est l’expression émotionnelle observée par le clinicien pendant l’entretien : sa nature, son intensité, sa mobilité et sa congruence avec le discours. L’humeur se recueille, l’affect s’observe.
L’examen de l’état mental remplace-t-il l’anamnèse ?+
Non. L’anamnèse recueille l’histoire du patient et de son trouble ; l’examen de l’état mental décrit l’état clinique constaté pendant l’entretien. Les deux sont complémentaires dans un compte rendu : l’anamnèse situe, l’examen photographie.
Un examen de l’état mental peut-il être rédigé automatiquement ?+
Une première version structurée peut être produite à partir de l’entretien, avec le consentement du patient. Le psychiatre reste seul juge du vocabulaire descriptif retenu, de la conclusion diagnostique et de l’évaluation du risque, qu’il valide avant intégration au dossier.
Sources et références
L’examen de l’état mental est un cadre sémiologique classique de la psychiatrie, décliné avec des variantes selon les écoles et les manuels. Les références ci-dessous sont celles qui font autorité sur la terminologie et le cadre de la tenue du dossier.
- Organisation mondiale de la santé, Classification internationale des maladies, onzième révision (CIM-11), chapitre des troubles mentaux, comportementaux et du neurodéveloppement. icd.who.int
- American Psychiatric Association, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition, texte révisé (DSM-5-TR). psychiatry.org
- Haute Autorité de Santé, recommandations de bonne pratique en psychiatrie et travaux sur la tenue du dossier du patient. has-sante.fr
- Conseil national de l’Ordre des médecins, code de déontologie médicale, article 45 relatif à la fiche d’observation et au dossier professionnel. conseil-national.medecin.fr
- Paula T. Trzepacz et Robert W. Baker, The Psychiatric Mental Status Examination, Oxford University Press, ouvrage de référence sur la rubrique.
Cette page est informative. Elle ne remplace ni une formation médicale accréditée, ni le jugement clinique du praticien, qui reste seul responsable de son compte rendu, de sa conclusion diagnostique et de l’évaluation du risque.