L'anamnèse en psychologie : comment la mener et la rédiger

L'anamnèse est le premier écrit d'un suivi, et souvent celui qu'on rédige le plus mal : trop long parce qu'on a peur d'oublier, trop court parce que la séance a filé, ou reporté au soir venu quand les détails se sont déjà émoussés. C'est pourtant le document qui structurera tout le reste du dossier.

Cet article rassemble ce que le cadre professionnel exige réellement, une trame utilisable dès votre prochaine première consultation, et les règles de conservation qui s'appliquent au psychologue libéral, lesquelles sont moins évidentes qu'il n'y paraît.

Deux précisions d'emblée. Je ne suis ni psychologue ni juriste : ce texte est une synthèse documentaire, pas un avis clinique ni juridique. En revanche, chaque affirmation sur le cadre professionnel renvoie ici à un article précis du code de déontologie, cité dans sa version consolidée du 9 septembre 2021, que vous pouvez vérifier.

Qu'est-ce qu'une anamnèse en psychologie ?

L'anamnèse est le recueil organisé de l'histoire d'une personne : son parcours, ses antécédents, son contexte de vie et ce qui l'amène à consulter aujourd'hui. Le mot vient du grec anamnesis, la remémoration. Elle se construit le plus souvent lors des premières séances, parfois sur plusieurs rencontres.

Il est utile de dire aussi ce qu'elle n'est pas.

Ce n'est pas un interrogatoire administratif à remplir avant que le travail commence. L'anamnèse est déjà du travail clinique : la manière dont une personne raconte son histoire, ce qu'elle place en avant, ce qu'elle évite, les silences et les hésitations sont des données au même titre que les faits rapportés. Le code de déontologie le formule directement : « Un des outils principaux de la·du psychologue est l'entretien » (article 21).

Ce n'est pas non plus un diagnostic. L'anamnèse rassemble des éléments ; elle ne conclut pas. Le code invite d'ailleurs à la prudence sur ce point : le psychologue « est averti·e du caractère relatif de ses évaluations et interprétations » et « émet des conclusions contextualisées et non réductrices » (article 22).

Ce que le cadre professionnel exige réellement

Avant la méthode, le cadre. Quatre obligations concernent directement la première consultation, et elles sont souvent connues de travers.

Trois points méritent d'être soulignés, parce qu'ils sont régulièrement mal compris.

Le consentement porte sur le coût. L'article 9 mentionne explicitement « le coût éventuel » parmi les informations à donner. Annoncer ses honoraires fait partie du consentement éclairé, ce n'est pas un sujet séparé, purement commercial.

Le secret couvre ce que vous comprenez. La formulation de l'article 7 est large à dessein : ce que le psychologue « voit, entend ou comprend ». Vos observations et vos hypothèses sont donc couvertes au même titre que les propos du patient.

Avec un mineur, le consentement est double. L'article 11 demande de rechercher le consentement du mineur « autant que possible », et l'autorisation des représentants légaux. Ce n'est pas l'un ou l'autre.

Grille figée ou trame souple ?

La question revient constamment, et elle mérite mieux qu'une réponse de principe.

Le questionnaire fermé a de vraies qualités : il garantit qu'aucun domaine n'est oublié, il rassure quand on débute, et il rend les dossiers comparables entre eux. Son défaut est structurel : il transforme l'entretien en formulaire. On coche, on avance, et on cesse d'écouter comment la personne raconte, pour ne plus entendre que ce qu'elle répond.

L'entretien entièrement libre a le défaut inverse. Il respecte le rythme de la personne, mais après trois premières consultations, vous n'avez plus trois anamnèses comparables : vous avez trois textes hétérogènes, dont l'un a oublié les antécédents familiaux.

La trame par domaines est le compromis praticable. Vous ne fixez pas des questions, vous fixez une liste de territoires à avoir couverts à la fin. L'ordre appartient à la personne, la complétude vous appartient. Concrètement, vous laissez raconter, et vous vérifiez en fin de séance quels domaines restent vides.

Une trame ne sert pas à conduire l'entretien. Elle sert à savoir, en le relisant, ce qui manque encore.

Une trame d'anamnèse par domaines

Voici une trame générique, à adapter à votre orientation théorique et à votre public. Elle n'a pas vocation à être suivie dans l'ordre.

1. Le motif de consultation. Ce qui amène, dans les mots de la personne. Deux questions font ici tout le travail : pourquoi maintenant, et qu'est-ce qui a changé récemment ? Un motif identique peut recouvrir des situations radicalement différentes selon l'ancienneté du trouble et l'élément déclencheur.

2. La demande. À distinguer soigneusement du motif. Le motif est ce qui ne va pas ; la demande est ce que la personne attend de vous. Elles ne coïncident pas toujours, et l'écart entre les deux est en soi une information clinique. Notez aussi qui est à l'origine de la démarche : la personne, un proche, un médecin, une institution.

3. L'histoire du trouble. Depuis quand, comment cela a évolué, ce qui aggrave et ce qui soulage, le retentissement sur le quotidien.

4. Le parcours de soin. Suivis antérieurs, leur nature, leur durée, la façon dont ils se sont terminés. Traitements en cours et prescripteur. Vous n'êtes pas prescripteur, mais vous devez savoir. Notez également les autres professionnels impliqués : l'article 8 prévoit que le partage d'informations entre professionnels se limite « aux informations strictement nécessaires à la finalité professionnelle », après information préalable de la personne.

5. L'histoire personnelle. Développement, scolarité, événements marquants, ruptures. C'est le domaine le plus vaste et celui qui se construit le plus progressivement, souvent bien au-delà de la première séance.

6. La situation actuelle. Travail, logement, ressources, rythme de vie, sommeil, consommations.

7. L'entourage. Composition familiale, relations significatives, soutiens disponibles, isolement éventuel.

8. Les antécédents familiaux. Sur le plan psychique et somatique, dans la mesure où la personne les connaît.

9. Les ressources. Le domaine le plus souvent oublié, et l'un des plus utiles. Ce qui va bien, ce qui tient, ce sur quoi la personne s'appuie déjà. Une anamnèse qui ne recense que les difficultés donne une image fausse et prépare mal la suite du travail.

10. Le risque, s'il se pose. Idées suicidaires, conduites à risque, situation de danger. Si la question a été abordée, la note doit garder trace de ce qui a été évalué et de la conduite décidée. L'article 17 encadre ces situations : le psychologue « évalue avec discernement la conduite à tenir », dans le respect du secret et des obligations de signalement.

Prendre les notes pendant l'entretien

La difficulté pratique est connue : écrire coupe le contact, ne pas écrire fait perdre la matière.

Trois repères tiennent la plupart des situations.

Dites que vous notez, et pourquoi. Une phrase suffit. Elle s'inscrit naturellement dans l'information due au titre de l'article 9 et lève une gêne qui, sinon, reste dans la pièce toute la séance.

Notez peu et notez juste. Les dates, les chiffres, les enchaînements, et surtout les formulations propres à la personne. Une expression exacte entre guillemets vaut trois lignes de paraphrase, et c'est précisément ce qui se perd le plus vite après la séance.

Rédigez tant que c'est frais. Une anamnèse mise au propre le lendemain a déjà perdu ses nuances. C'est aussi le principe qui fonde la solidité d'un dossier, développé dans notre article sur la note défendable : une note rédigée au plus près des faits vaut infiniment mieux qu'une reconstitution tardive.

Un mot sur l'enregistrement audio, de plus en plus fréquent. Il ne change rien aux obligations : il suppose le consentement au titre de l'article 9, et l'article 6 impose de protéger « contre toute indiscrétion l'ensemble des données concernant ses interventions, quels qu'en soient le contenu et le support ». Le support ne crée pas d'exception. Nous détaillons ce point dans enregistrer une séance, est-ce légal ?.

Conserver l'anamnèse : ce qui s'applique vraiment

C'est le point sur lequel circulent le plus d'informations approximatives, et il vaut la peine d'être précis.

La règle des 20 ans ne vous concerne probablement pas. Ce délai, très souvent cité, vient de l'article R. 1112-7 du code de la santé publique. Il vise les établissements de santé et court à compter du dernier passage pour soin. Un psychologue exerçant en libéral n'entre pas dans ce cadre.

La référence la plus proche est un référentiel de la CNIL, consacré à la gestion des cabinets médicaux et paramédicaux, qui retient 5 ans de conservation en base active à compter de la dernière intervention sur le dossier, puis 15 ans en archivage intermédiaire sur un support distinct. Point important, que le document indique lui-même : ces durées sont recommandées par la CNIL, elles ne sont pas imposées par un texte réglementaire, contrairement au délai des établissements de santé.

Votre obligation propre est ailleurs. Elle tient dans l'article 23 : classer et archiver vos notes « de manière à préserver la vie privée des personnes en garantissant le respect du secret professionnel ». Autrement dit, la question n'est pas seulement combien de temps, mais dans quelles conditions. Un dossier conservé dix ans dans un fichier synchronisé sur un service grand public pose un problème que le respect d'une durée ne règle pas.

Le reste de vos obligations RGPD, qui s'appliquent pleinement, est détaillé dans les 5 obligations RGPD du cabinet.

Quatre erreurs fréquentes

Confondre exhaustivité et qualité. Une anamnèse de huit pages n'est pas meilleure qu'une anamnèse de deux pages : elle est simplement plus difficile à relire dans six mois, quand vous en aurez besoin.

Écrire des conclusions dans un document de recueil. L'anamnèse rassemble. Les hypothèses se signalent comme telles, avec les marqueurs de prudence du métier, conformément à l'esprit de l'article 22.

Rédiger sans distinguer les sources. Ce que la personne rapporte, ce qu'un proche a dit, ce que vous observez : trois statuts différents, qui doivent rester distincts dans le texte.

Considérer l'anamnèse comme close. Elle se complète. Une information majeure arrive parfois à la dixième séance. Elle s'ajoute alors de façon datée, sans réécrire ce qui précède.

Questions fréquentes

L'anamnèse est-elle obligatoire pour un psychologue ? Aucun texte ne l'impose sous ce nom. En revanche, l'article 13 pose que l'évaluation d'une personne suppose de l'avoir rencontrée, et l'article 22 exige des conclusions contextualisées : sans recueil organisé de l'histoire, ces exigences sont difficiles à tenir.

En combien de séances la réaliser ? Il n'existe pas de règle. Une à trois séances est fréquent, davantage lorsque la parole est difficile ou l'histoire complexe. Vouloir tout couvrir en une fois se paie souvent par une alliance thérapeutique fragile.

Le patient peut-il demander à lire son anamnèse ? Le droit d'accès du RGPD s'applique aux données personnelles traitées. La distinction entre les données du dossier et les notes personnelles du psychologue est en revanche délicate et discutée. Sur une demande formelle, prenez conseil auprès de votre assurance en responsabilité civile professionnelle ou d'une commission de déontologie.

Faut-il un modèle différent en pédopsychiatrie ou en neuropsychologie ? Les domaines changent de poids. Le développement, la scolarité et l'entourage deviennent centraux chez l'enfant ; en neuropsychologie, la plainte cognitive et les antécédents médicaux prennent le premier plan. La logique de trame par domaines, elle, reste la même.

Une trame écrite ne risque-t-elle pas de rigidifier l'entretien ? Seulement si vous la suivez pendant l'entretien. Utilisée comme liste de vérification après coup, elle produit l'effet inverse : elle vous libère de la crainte d'oublier, donc de la tentation de dérouler des questions.

En pratique

L'anamnèse n'est pas un formulaire à remplir avant le vrai travail : elle est le vrai travail, et sa qualité conditionne tout le suivi. Un cadre énoncé au début, une trame par domaines vérifiée à la fin, des faits distincts des hypothèses, et une conservation qui protège réellement la personne : l'essentiel tient dans ces quatre points.

La vraie difficulté n'est pas de les connaître. C'est de les tenir à la fin d'une journée de consultations, quand la mise au propre attend et que la mémoire s'efface. C'est précisément le problème que Pllume cherche à résoudre : produire une première version déjà structurée et datée, qu'il ne vous reste qu'à relire, corriger et valider, avec un hébergement des données en France chez un hébergeur certifié HDS. Vous pouvez en faire l'essai, ou partir de notre modèle d'anamnèse de première consultation.

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Sources

• •Code de déontologie des psychologues, version consolidée du 9 septembre 2021 : articles 6, 7, 8, 9, 11, 13, 17, 18, 21, 22, 23.
• •CNIL, référentiel « Les durées de conservation », traitements dans le domaine de la santé hors recherches (mise à jour du 18 juin 2020) : gestion des cabinets médicaux et paramédicaux, 5 ans en base active puis 15 ans en archivage intermédiaire, durées recommandées.
• •Code de la santé publique, article R. 1112-7 : conservation des dossiers par les établissements de santé, 20 ans à compter du dernier passage pour soin.