PllumeModèle d’anamnèse en psychiatrie et trame d’entretien clinique
Le premier entretien en santé mentale se structure en dix sections : motif, histoire de la maladie actuelle, antécédents personnels, antécédents familiaux, traitements, histoire de vie, fonctionnement actuel, examen de l’état mental, évaluation du risque, conclusion et plan. Le modèle complet se copie ci-dessous, chaque rubrique est expliquée avec ses questions d’ouverture, et un exemple fictif montre le résultat rédigé.
Mis à jour le 3 août 2026 · Lecture 11 min
En bref
L’anamnèse est le recueil de l’histoire du patient et de son trouble lors du premier entretien. Elle couvre le motif, l’histoire de la maladie actuelle, les antécédents personnels et familiaux, les traitements, l’histoire de vie et le fonctionnement social. Elle précède l’examen de l’état mental et la conclusion diagnostique.
Trame d’entretien et plan de compte rendu : deux ordres différents
Une confusion fréquente consiste à dérouler la trame écrite comme un questionnaire pendant la consultation. Ce sont deux ordres distincts. L’entretien clinique commence par une phase ouverte, où le patient raconte à son rythme et où le praticien intervient peu : c’est là que se construisent l’alliance et l’essentiel de l’information spontanée. Vient ensuite une phase ciblée, où l’on complète les rubriques restées vides, puis une phase de clôture : restitution, information, plan et cadre.
La trame ci-dessous est un cadre de complétude, à vérifier en fin d’entretien. Le compte rendu, lui, se rédige toujours dans l’ordre canonique des dix sections, quel que soit l’ordre dans lequel l’information est venue.
Le modèle complet, à copier
Chaque section expliquée
Identification et cadre
Le cadre conditionne la lecture de tout le reste. Une consultation demandée par le patient, sollicitée par un proche ou imposée par une procédure ne produit pas le même entretien. La présence d’un tiers dans la pièce se consigne, tout comme l’information donnée sur la tenue du dossier et la confidentialité.
1. Motif de consultation
Il se recueille avec les mots du patient et se cite entre guillemets. Quand la formulation de l’adressant diffère de celle du patient, les deux se consignent : l’écart entre « mon médecin dit que je suis dépressif » et « je n’arrive plus à dormir » est en soi une donnée clinique. Question d’ouverture usuelle : « Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui ? ».
2. Histoire de la maladie actuelle
C’est la section la plus dense. Elle reconstruit une chronologie : quand cela a commencé, comment cela a évolué, ce qui a précédé. Elle documente le retentissement fonctionnel, qui pèse dans l’évaluation de la sévérité selon le DSM-5-TR comme la CIM-11. Les épisodes antérieurs comparables se recherchent activement : l’existence d’un antécédent hypomaniaque ou maniaque change entièrement l’orientation diagnostique et thérapeutique d’un tableau dépressif.
3. Antécédents psychiatriques personnels
Épisodes, suivis, hospitalisations avec leur cadre, psychothérapies suivies et leur issue. Les antécédents de tentative de suicide et de gestes auto-agressifs se consignent avec leur date, le moyen employé et le contexte : ils constituent l’un des éléments les plus documentés de l’évaluation du risque ultérieur.
4. Antécédents somatiques et addictologiques
Cette section n’est pas une formalité administrative. Une pathologie thyroïdienne, un traumatisme crânien, une épilepsie, une grossesse en cours ou un traitement somatique en place modifient à la fois l’hypothèse diagnostique et les options thérapeutiques. Le versant addictologique se recueille sans jugement, en quantifiant la consommation actuelle et son ancienneté. Le suivi spécialisé fait l’objet d’un modèle de consultation d’addictologie distinct.
5. Antécédents familiaux
Troubles psychiatriques, suicides, addictions et hospitalisations dans la famille. Une information souvent négligée mérite d’être recherchée : la réponse thérapeutique observée chez un apparenté proche, qui peut orienter la discussion thérapeutique.
6. Traitements
Molécules, posologies, durée, tolérance et observance réelle, distinguée de l’observance prescrite. L’historique compte autant que l’actuel : un traitement arrêté doit être documenté avec la raison de l’arrêt, inefficacité, effet indésirable ou décision du patient. L’automédication et les compléments se recueillent explicitement, ils sont rarement mentionnés spontanément.
7. Histoire de vie
Développement, scolarité, structure familiale, événements marquants, ruptures, deuils, violences subies, parcours professionnel, vie affective, parentalité. Cette section demande du tact : les éléments de traumatisme ne se forcent pas au premier entretien et se consignent au niveau de précision que le patient a choisi. Une mention comme « rapporte des violences dans l’enfance, n’a pas souhaité développer » est une information clinique complète et respectueuse.
8. Fonctionnement et environnement actuels
Logement, ressources, mesure de protection juridique éventuelle, entourage disponible, rythme de vie, activités. Cette section décide souvent du plan plus que le diagnostic lui-même : l’isolement social et l’absence de recours en cas d’aggravation orientent directement la conduite à tenir. Elle recense aussi les ressources et appuis du patient, pas seulement ses difficultés.
9. Examen de l’état mental
La description de l’état constaté pendant l’entretien, en huit rubriques : présentation, comportement, discours, humeur et affect, pensée, perceptions, cognition, jugement et insight. Elle se rédige avec un vocabulaire descriptif et sans conclure. Le modèle détaillé de l’examen de l’état mental reprend chaque rubrique et son vocabulaire.
10. Risque, conclusion et plan
L’évaluation du risque suicidaire se consigne dans son détail : idées, scénario, accès aux moyens, intentionnalité, facteurs de protection, ainsi que la conduite tenue et les consignes de recours remises. La conclusion formule une hypothèse diagnostique référencée au DSM-5-TR ou à la CIM-11 et un différentiel argumenté, y compris les causes somatiques et iatrogènes écartées. Le plan précise le cadre, le rythme, l’information donnée et le délai de réévaluation.
La trame côté psychologue
Un psychologue clinicien conduit un premier entretien sur la même architecture, avec deux inflexions. La demande et les attentes prennent une place plus explicite : ce que la personne vient chercher, ce qu’elle a déjà tenté, ce qu’elle attend du cadre proposé. Et la section thérapeutique remplace la discussion médicamenteuse par une formulation de cas et un contrat de travail.
La formulation de cas relie, dans un même énoncé, les facteurs prédisposants, précipitants, de maintien et de protection. Elle se traduit ensuite en objectifs négociés avec la personne, en modalité de travail et en rythme, ce qui constitue le contrat thérapeutique du premier entretien. Selon l’approche, elle se décline en analyse fonctionnelle, en matrice ACT ou en formulation systémique.
La suite du suivi se documente ensuite séance après séance : voir le modèle de note de séance et, pour les principes généraux de rédaction, le guide de la prise de note du psychologue.
Exemple d’anamnèse rédigée (cas fictif)
Patiente fictive, créée pour cette page. Aucune donnée réelle n’y figure. L’exemple est volontairement condensé sur les sections 1 à 8, l’examen de l’état mental et la conclusion étant détaillés sur la page dédiée.
Exemple fictif, à visée illustrative. Il n’a pas valeur de recommandation diagnostique ni thérapeutique.
Le principe qui tient tout le compte rendu
Une anamnèse solide sépare trois registres : ce que le patient rapporte, ce que le praticien observe, et ce qu’il en déduit. Le premier s’écrit au style rapporté, le deuxième au style descriptif, le troisième n’apparaît que dans la conclusion. C’est ce qui donne à la note sa valeur clinique dans le temps et, le cas échéant, sa valeur médico-légale.
Une trame ne sert pas à poser toutes les questions : elle sert à savoir, en fin d’entretien, lesquelles n’ont pas été posées.
Pourquoi cette page est aussi détaillée
J’ai conçu Pllume en observant le quotidien d’une professionnelle de la santé mentale très proche de moi. Les premiers entretiens étaient, de loin, les consultations dont la rédaction pesait le plus : une heure d’entretien dense produit plusieurs pages, et elles s’écrivaient le soir, quand la mémoire des détails avait déjà commencé à s’éroder. Les sections qui souffraient le plus étaient l’histoire de vie et les antécédents, c’est-à-dire précisément celles qu’on ne réinterroge jamais deux fois.
Les modèles trouvés en ligne étaient rarement adaptés : soit des trames hospitalières trop lourdes pour le libéral, soit des listes de rubriques sans explication. C’est pour cela que cette page donne à la fois la trame nue et le raisonnement derrière chaque section. Et c’est pour la charge de rédaction, pas pour le modèle, que j’ai construit un scribe clinique spécialisé en santé mentale, hébergé en France chez un hébergeur certifié HDS, où la validation revient toujours au praticien.
Questions fréquentes
Que contient une anamnèse psychiatrique ?+
Une anamnèse psychiatrique recueille le motif de consultation et le contexte de l’adressage, l’histoire de la maladie actuelle, les antécédents personnels psychiatriques, somatiques et addictologiques, les antécédents familiaux, les traitements passés et en cours, l’histoire de vie et le fonctionnement social, puis l’examen de l’état mental, l’évaluation du risque, la conclusion diagnostique et le plan de soin.
Quelle est la différence entre une anamnèse et une trame d’entretien clinique ?+
L’anamnèse désigne le contenu recueilli, c’est-à-dire l’histoire du patient et de son trouble. La trame d’entretien désigne l’ordre dans lequel ce contenu est exploré pendant la consultation. La trame commence par une phase ouverte, où le patient raconte librement, avant de passer aux questions ciblées qui complètent les rubriques manquantes.
Combien de temps dure un premier entretien en santé mentale ?+
Un premier entretien est plus long qu’une consultation de suivi et se déroule couramment sur quarante-cinq à quatre-vingt-dix minutes selon le cadre et la complexité de la situation. Il peut aussi se répartir sur deux rencontres, en particulier quand l’histoire de vie est dense ou quand l’alliance demande à se construire.
Faut-il suivre la trame dans l’ordre pendant l’entretien ?+
Non. La trame est un cadre de complétude, pas un questionnaire à dérouler. La pratique courante consiste à laisser le patient raconter librement, puis à vérifier en fin d’entretien quelles rubriques sont restées vides et à les explorer. L’ordre écrit du compte rendu est indépendant de l’ordre de l’entretien.
Une première consultation doit-elle aboutir à un diagnostic ?+
Pas nécessairement. Le premier entretien aboutit à une hypothèse diagnostique et à un diagnostic différentiel argumenté, référencés au DSM-5-TR ou à la CIM-11, ainsi qu’à un plan et à un délai de réévaluation. Formuler une hypothèse provisoire et l’écrire comme telle est cliniquement plus juste que forcer une conclusion.
Peut-on faire rédiger l’anamnèse automatiquement ?+
Une première version structurée peut être produite à partir de l’entretien, avec le consentement du patient. Le praticien relit, corrige et complète, notamment sur les antécédents, l’évaluation du risque et la conclusion diagnostique, qui restent sous sa responsabilité.
← Tous les modèles cliniques · Modèle de courrier au confrère
Sources et références
Aucune trame d’entretien unique n’est imposée en France. Les sections présentées ici correspondent au cadre classique de l’examen clinique en psychiatrie, adossé aux références suivantes.
- Organisation mondiale de la santé, Classification internationale des maladies, onzième révision (CIM-11), chapitre des troubles mentaux, comportementaux et du neurodéveloppement. icd.who.int
- American Psychiatric Association, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition, texte révisé (DSM-5-TR). psychiatry.org
- Haute Autorité de Santé, recommandations de bonne pratique en psychiatrie et santé mentale, dont les travaux relatifs au repérage et à la prise en charge de la souffrance psychique. has-sante.fr
- Conseil national de l’Ordre des médecins, code de déontologie médicale, article 45 relatif à la fiche d’observation et au dossier professionnel. conseil-national.medecin.fr
- Code de déontologie des psychologues (version actualisée en 2021), consultable auprès des organisations professionnelles signataires. ffpp.net
- CNIL, données de santé, durées de conservation et droits des personnes. cnil.fr
Cette page est informative. Elle ne remplace ni une formation accréditée, ni la supervision, ni le jugement clinique du professionnel, qui reste seul responsable du recueil, de la conclusion diagnostique et de l’évaluation du risque.