PllumeModèle de consultation d’addictologie
Un compte rendu de consultation d’addictologie décrit le produit ou le comportement, les modalités de consommation, le stade de changement, le craving et ses déclencheurs, puis les objectifs négociés avec le patient. Cette page en donne le modèle complet à copier, chaque rubrique expliquée, et un exemple fictif entièrement rempli.
Mis à jour le 7 août 2026 · Lecture 9 min
En bref
- La consommation se décrit en quantité, fréquence, voie, contexte et date de dernière prise, jamais par un adjectif.
- Le stade de changement se consigne à chaque consultation : il détermine ce que la consultation suivante peut proposer.
- Le craving ne s’écrit pas seul : il s’écrit avec ses déclencheurs et les stratégies déjà essayées.
- L’objectif est négocié, pas prescrit : abstinence, réduction, réduction des risques ou stabilisation.
- Les comorbidités psychiatriques et l’évaluation du risque suicidaire font partie du compte rendu, pas d’une annexe.
La logique du compte rendu
Une consultation d’addictologie n’est pas un relevé de consommations. Elle articule un état des lieux factuel et un travail sur la motivation, et le compte rendu doit porter les deux : ce qui a été consommé, et où en est le patient dans son rapport à cette consommation. C’est cette seconde partie qui rend la consultation suivante possible.
- Motif et contexte : demande spontanée, adressage, contrainte judiciaire ou professionnelle.
- Produit ou comportement concerné, et l’ensemble des consommations associées.
- Modalités de consommation : quantité, fréquence, voie, ancienneté, contexte, dernière prise.
- Stade de changement et demande formulée par le patient.
- Craving et déclencheurs, stratégies déjà employées.
- Tentatives d’arrêt antérieures : durée, moyens, circonstances de reprise.
- Comorbidités psychiatriques et somatiques, traitements en cours.
- Réseau de soutien et contexte social.
- Entretien motivationnel : ambivalence, balance décisionnelle, discours-changement.
- Objectifs négociés, plan et suivi.
Le versant état clinique du jour se documente avec les rubriques de l’examen de l’état mental, en particulier lorsqu’une comorbidité thymique ou psychotique est en jeu.
Le modèle complet, à copier
Trame vierge, à adapter au cadre d’exercice. Les outils de repérage y sont désignés par leur nom, avec un emplacement pour reporter le score : leurs items et leurs grilles de cotation ne figurent pas dans la trame.
Les rubriques, expliquées
1. Le produit ou le comportement
On nomme le produit principal, puis les consommations associées, qui sont la règle plutôt que l’exception. Les addictions comportementales (jeu d’argent, jeu vidéo, achats, écrans) se documentent avec la même grille : ce sont les modalités, le craving et le retentissement qui font le trouble, pas la présence d’une substance. La CIM-11 reconnaît explicitement le trouble du jeu vidéo et le trouble lié aux jeux d’argent parmi les troubles du comportement addictif.
2. Les modalités de consommation
Elles se décrivent en données mesurables : quantité en unités standard, fréquence, voie d’administration, ancienneté, âge de début, contexte, date de la dernière prise. « Consommation excessive » ne veut rien dire d’une consultation à l’autre et ne permet de mesurer aucune évolution. Pour l’alcool, les repères de consommation à moindre risque diffusés en France (pas plus de dix verres standard par semaine, pas plus de deux par jour, avec des jours sans consommation) fournissent une référence commune au patient et au praticien.
3. Le stade de changement
Le modèle transthéorique de Prochaska et DiClemente décrit la précontemplation (le problème n’est pas identifié comme tel), la contemplation (ambivalence assumée), la préparation (intention à court terme), l’action, le maintien, avec possibilité de rechute et de reprise du cycle. Consigner le stade n’est pas un classement du patient : c’est ce qui détermine l’intervention pertinente. Proposer un plan d’arrêt à un patient en contemplation produit une résistance qui sera ensuite attribuée au patient lui-même. Noter le stade et son évolution rend visible un progrès qui ne se voit pas dans les quantités consommées.
4. Le craving et ses déclencheurs
Le craving est l’envie irrépressible de consommer ; il figure parmi les manifestations centrales du trouble de l’usage dans les classifications actuelles. Écrit seul, il n’est pas exploitable. Écrit avec son intensité, sa fréquence, sa durée et surtout ses déclencheurs (un horaire, un trajet, une personne, une émotion précise, une sensation corporelle), il devient un matériau de travail : c’est sur cette carte que se construisent les stratégies d’évitement, de report et de substitution comportementale. On note aussi ce que le patient a déjà essayé, et si cela a marché.
5. Les tentatives d’arrêt antérieures
Une tentative passée n’est pas un échec à consigner, c’est une source d’information sur ce qui fonctionne pour ce patient. On note la durée obtenue, les moyens mobilisés, ce qui a aidé, et surtout les circonstances précises de la reprise : un événement de vie, un contexte social, un arrêt de suivi, un état émotionnel. C’est souvent la rubrique qui contient déjà la réponse au plan de soin en cours de construction.
6. Les comorbidités psychiatriques
Elles sont fréquentes et modifient la conduite à tenir : troubles thymiques, troubles anxieux, trouble de stress post-traumatique, TDAH. La question de l’antériorité (le trouble précède-t-il l’usage, ou en découle-t-il) ne se tranche pas toujours d’emblée et gagne à être posée explicitement plutôt qu’implicitement résolue. L’évaluation du risque suicidaire fait partie du compte rendu, y compris quand elle est négative : non écrite, elle laisse penser que la question n’a pas été posée.
7. Le réseau de soutien
Entourage, emploi, logement, situation administrative, présence ou non de consommateurs dans l’entourage proche, suivis déjà en place. Ces éléments ne sont pas du contexte décoratif : ils conditionnent la faisabilité de l’objectif négocié à la rubrique suivante. Un objectif d’abstinence dans un environnement de consommation quotidienne n’a pas le même sens qu’un même objectif dans un environnement qui le soutient.
8. L’entretien motivationnel et l’ambivalence
L’entretien motivationnel, formalisé par Miller et Rollnick, part d’un principe simple : c’est le patient qui énonce les arguments du changement, pas le praticien. L’ambivalence y est traitée comme un état normal du processus, pas comme un obstacle. Le compte rendu la consigne sous forme de balance décisionnelle, avec les mots du patient : ce que la consommation apporte, ce qu’elle coûte, ce que l’arrêt coûterait, ce qui en est attendu. On relève également le discours-changement, ces phrases où le patient formule lui-même un désir, une capacité, une raison ou un besoin de changer : ce sont elles qu’on pourra lui rappeler à la consultation suivante. Ces phrases se citent entre guillemets, elles ne se résument pas.
9. Les objectifs négociés et le suivi
L’objectif se négocie et se consigne tel qu’il a été convenu : abstinence, réduction de la consommation, réduction des risques et des dommages, ou simple stabilisation. La réduction des risques est un objectif à part entière, pas un objectif par défaut : elle se traduit par des mesures concrètes, remises et expliquées. Le compte rendu note l’échéance, le critère d’évaluation, les points de désaccord assumés, et la conduite à tenir en cas de reprise de consommation, décidée à l’avance et non dans l’urgence.
Exemple de compte rendu (cas fictif)
Patient fictif, créé pour cette page. Aucune donnée réelle n’y figure, et les éléments cliniques et thérapeutiques n’ont aucune valeur de recommandation.
Exemple fictif, à visée illustrative.
Cinq erreurs qui affaiblissent un compte rendu
- Décrire la consommation par un adjectif. « Importante » ne se compare à rien. Quantité, fréquence, voie et contexte permettent seuls de constater une évolution d’une consultation à l’autre.
- Omettre le stade de changement. Sans lui, la consultation suivante repart de zéro et risque de proposer une action à un patient qui n’en est pas là.
- Noter le craving sans ses déclencheurs. Le craving seul n’ouvre aucune stratégie ; ce sont les déclencheurs qui rendent le travail possible.
- Écrire un objectif que le patient n’a pas formulé. Un objectif imposé n’est pas tenu, et le compte rendu qui le consigne fabrique un faux point de départ pour la suite.
- Traiter la reprise comme un échec. La rechute fait partie du modèle transthéorique. Consignée avec ses circonstances, elle est une information clinique ; consignée comme un manquement, elle éloigne le patient du soin.
Le travail sur les déclencheurs et les stratégies alternatives se documente utilement avec la structure d’une note de séance de TCC. Pour l’organisation du recueil au fil des séances, voir le guide des notes de séance en addictologie, et pour la transmission au correspondant, le modèle de courrier au médecin confrère.
Ce que j’ai observé sur ce compte rendu
J’ai conçu Pllume en observant le quotidien d’une professionnelle de la santé mentale très proche de moi, puis en travaillant avec des praticiens qui utilisent le produit. En addictologie, une chose revient : ce qui est consigné avec le plus de rigueur, ce sont les quantités, parce que c’est ce qui se compte. Ce qui disparaît en premier, ce sont les phrases du patient sur son ambivalence, et la liste précise de ses déclencheurs.
Or ce sont exactement les éléments dont la consultation suivante a besoin : les quantités se redemandent en une minute, une phrase de discours-changement prononcée trois semaines plus tôt ne se reconstitue pas. C’est ce constat qui m’a convaincu de spécialiser le produit sur la santé mentale plutôt que d’adapter un outil médical généraliste, et de le concevoir avec les psychiatres. Pllume est un outil d’aide à la documentation : l’évaluation, la négociation des objectifs et les décisions restent au praticien.
Questions fréquentes
Que contient un compte rendu de consultation d’addictologie ?+
Il décrit le produit ou le comportement concerné, les modalités de consommation (quantité, fréquence, voie, contexte, dernière prise), le stade de changement, le craving et ses déclencheurs, les tentatives d’arrêt antérieures, les comorbidités psychiatriques et somatiques, le réseau de soutien, les objectifs négociés avec le patient et le suivi prévu.
Que sont les stades de changement et pourquoi les consigner ?+
Le modèle transthéorique de Prochaska et DiClemente décrit une succession de stades : précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien, avec possibilité de rechute et de reprise du cycle. Le consigner sert à adapter l’intervention : proposer un plan d’action à un patient en contemplation produit de la résistance, pas du changement.
Comment documenter le craving ?+
On consigne son intensité rapportée, sa fréquence, sa durée, ses déclencheurs (lieux, personnes, horaires, émotions, sensations physiques) et les stratégies déjà utilisées par le patient, avec leur efficacité. Le craving décrit avec ses déclencheurs devient un matériau de travail ; noté comme un simple adjectif, il ne sert à rien à la consultation suivante.
Comment noter l’ambivalence sans la juger ?+
L’ambivalence est un état normal du changement, pas une résistance. On la consigne sous forme de balance décisionnelle avec les mots du patient : ce que la consommation lui apporte, ce qu’elle lui coûte, ce que l’arrêt lui coûterait, ce qu’il en attendrait. C’est le matériau central de l’entretien motivationnel.
Faut-il faire figurer les échelles de repérage dans le compte rendu ?+
On consigne le nom de l’outil utilisé, la date de passation et le score obtenu, ainsi que son interprétation clinique. Les items et les grilles de cotation restent dans le matériel de l’outil et n’ont pas à être recopiés dans le compte rendu.
L’objectif doit-il toujours être l’abstinence ?+
Non. L’objectif se négocie avec le patient et se consigne tel qu’il a été convenu : abstinence, réduction de la consommation, réduction des risques et des dommages, ou stabilisation. Un objectif imposé et non partagé fragilise l’alliance et n’est pas tenu. Le compte rendu note l’objectif retenu, son échéance et le critère qui permettra d’en juger.
Sources et références
Le compte rendu de consultation d’addictologie n’obéit pas à un format unique imposé : sa structure varie selon le cadre d’exercice et le produit concerné. Les références ci-dessous sont celles qui font autorité sur le repérage, l’accompagnement et la terminologie.
- Haute Autorité de Santé, outil d’aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l’adulte. has-sante.fr
- Haute Autorité de Santé, agir en premier recours pour diminuer le risque alcool : repérer tous les usages et accompagner chaque personne. has-sante.fr
- Santé publique France, repères de consommation d’alcool à moindre risque. santepubliquefrance.fr
- Fédération Française d’Addictologie, fédération des sociétés et associations professionnelles du champ des addictions. addictologie.org
- Organisation mondiale de la santé, Classification internationale des maladies, onzième révision (CIM-11), troubles liés à l’usage de substances et comportements addictifs. icd.who.int
- James O. Prochaska et Carlo C. DiClemente, modèle transthéorique des stades de changement, travaux fondateurs.
- William R. Miller et Stephen Rollnick, Motivational Interviewing, Guilford Press, ouvrage de référence sur l’entretien motivationnel.
Cette page est informative. Elle ne remplace ni une formation accréditée en addictologie, ni le jugement clinique du praticien, qui reste seul responsable de son évaluation, de sa conclusion et de ses décisions thérapeutiques. Les outils de repérage sont désignés par leur nom : aucun item, aucun barème ni aucune grille de cotation n’est reproduit sur cette page.