PllumeModèle de note de séance pour psychologue
Un modèle de note de séance pour psychologue comporte neuf rubriques : en-tête administratif, thème, éléments rapportés, observations cliniques, interventions, réponse du patient, évolution, évaluation du risque, plan. La trame complète se copie ci-dessous, chaque rubrique est expliquée, et un exemple rempli fictif montre le niveau de détail attendu.
Mis à jour le 3 août 2026 · Lecture 8 min
En bref
Une note de séance est le compte rendu bref d’une séance de psychothérapie. Elle consigne le thème travaillé, les observations cliniques, les interventions du praticien, la réponse du patient et le plan pour la suite. Elle sépare toujours les faits des hypothèses, et reste assez courte pour être tenue chaque semaine.
Le modèle complet, à copier
Voici la trame vierge. Elle se copie telle quelle dans un dossier patient ou un traitement de texte. Les rubriques non pertinentes se suppriment : une note utile est une note tenue, pas une note exhaustive.
Chaque rubrique expliquée
1. En-tête
Il date la séance et fixe le cadre. Le numéro de séance et la modalité comptent plus qu’il n’y paraît : ils permettent, des mois plus tard, de relire une trajectoire sans reconstituer le contexte de mémoire. En thérapie de couple ou de famille, préciser qui était présent est indispensable.
2. Thème de la séance
Une ou deux phrases qui résument le fil du jour. C’est la rubrique que vous relirez en premier avant la séance suivante, elle mérite d’être écrite en dernier, une fois la note posée.
3. Éléments rapportés par le patient
Le matériel apporté par la personne, restitué comme un rapport et non comme un fait vérifié. La formulation compte : « rapporte des réveils nocturnes depuis dix jours » est défendable, « souffre d’insomnie depuis dix jours » est déjà une conclusion.
4. Observations cliniques
Ce que vous constatez vous-même. Un observateur extérieur devrait pouvoir constater la même chose : « parle à voix basse, évite le regard, pleure à l’évocation de son père » relève de l’observation, « est dans le déni » relève de l’interprétation et se range dans l’analyse.
5. Interventions menées
La rubrique la plus souvent négligée, et la plus utile. Elle documente ce que vous avez fait, pas seulement ce que le patient a dit. C’est elle qui rend la note reproductible et qui, en cas de reprise du suivi par un confrère, permet de comprendre le travail engagé.
6. Réponse du patient
L’effet observable de l’intervention. Une exposition tolérée et une exposition interrompue ne racontent pas la même thérapie. Cette rubrique est le cœur du format BIRP, qui la formalise explicitement.
7. Évolution par rapport aux objectifs
Elle relie la séance au plan de soin. Si vous utilisez des échelles d’auto-évaluation, c’est ici que le score se consigne avec sa date, afin que la courbe reste lisible dans le temps. Les ruptures d’alliance et leur réparation appartiennent aussi à cette rubrique.
8. Évaluation du risque
Quand la question du risque suicidaire est abordée, la note consigne ce qui a été exploré (idées, scénario, accès aux moyens, intentionnalité, facteurs de protection), la conclusion clinique et la conduite tenue. Une évaluation faite et non écrite n’existe pas dans le dossier. C’est la rubrique la plus sensible sur le plan médico-légal.
9. Plan
Ce qui est convenu pour la suite : objectif de la prochaine séance, exercice à domicile, ajustement du rythme, coordination avec le médecin traitant ou le psychiatre. Un plan écrit évite de rouvrir chaque séance en cherchant où l’on en était.
SOAP, DAP, BIRP : quel format pour quelle pratique
La trame ci-dessus se réorganise dans trois structures reconnues. Aucune n’est imposée par une autorité française : le choix relève de la pratique de chacun. Le seul critère qui compte est la tenue dans la durée.
SOAP : Subjectif, Objectif, Analyse, Plan
Issu du dossier médical orienté par problèmes, le SOAP sépare explicitement ce que rapporte le patient de ce que le praticien observe. Cette séparation est son principal intérêt en santé mentale : elle protège la note en rendant visible ce qui est fait et ce qui est déduit. Elle est utile quand la note est susceptible d’être relue par un tiers, en institution ou en coordination de soins.
DAP : Données, Analyse, Plan
Le DAP fusionne le subjectif et l’objectif dans une seule rubrique « Données ». Il produit des notes plus courtes, adaptées au suivi hebdomadaire en libéral, où la frontière entre le dit et l’observé est souvent poreuse. C’est le format le plus économique en temps de rédaction. Voir le modèle DAP détaillé.
BIRP : Comportement, Intervention, Réponse, Plan
Le BIRP met l’intervention du praticien et la réponse du patient au centre. C’est le format le plus adapté aux prises en charge structurées par objectifs et aux approches comportementales, où l’on documente une progression technique séance après séance.
Les approches spécifiques ajoutent leurs propres rubriques : colonnes de Beck et hiérarchie d’exposition en thérapie comportementale et cognitive, phase du protocole et niveaux SUD et VOC en EMDR, matrice et valeurs en ACT.
Exemple rempli (cas fictif)
Patiente fictive, créée pour cette page. Aucune donnée réelle n’y figure. Le format retenu est la trame complète ; la même séance est ensuite condensée en DAP pour comparaison.
Exemple fictif, à visée illustrative.
La même séance au format DAP
Exemple fictif, à visée illustrative.
Cinq règles de rédaction qui tiennent dans la durée
- Séparer les faits des hypothèses. Ce que le patient dit, ce que vous observez et ce que vous en déduisez occupent trois places distinctes. C’est ce qui rend une note relisable et défendable.
- Écrire ce que vous assumeriez à voix haute. Le patient dispose d’un droit d’accès à ses données. Les jugements de valeur et les formules ironiques n’ont pas leur place dans un dossier.
- Ne pas consigner d’information sur un tiers au-delà de ce qui est cliniquement nécessaire au suivi du patient. Les proches nommés dans une séance ne sont pas vos patients.
- Dater les scores et les décisions. Un chiffre sans date perd sa valeur de suivi ; une décision sans date perd sa valeur de trace.
- Rédiger court, mais rédiger. Une note de dix lignes tenue chaque semaine vaut mieux qu’un compte rendu de deux pages écrit une fois sur trois.
Ces principes sont développés dans le guide de la prise de note du psychologue. Sur le versant réglementaire, le silo RGPD au cabinet détaille conservation, droit d’accès et registre des traitements.
Pourquoi je publie ce modèle
J’ai conçu Pllume en observant le quotidien d’une professionnelle de la santé mentale très proche de moi. Ce que je voyais n’était pas un problème de modèle : elle savait parfaitement ce qu’une note devait contenir. Le problème était l’heure à laquelle elle l’écrivait. Les notes du jour se rédigeaient le soir, de mémoire, après la dernière consultation, et la rubrique qui sautait en premier était toujours la même : les interventions menées, c’est-à-dire précisément ce qui rend une note utile six mois plus tard.
Un modèle ne résout que la moitié du problème. C’est pour l’autre moitié, le temps de rédaction, que j’ai construit un scribe spécialisé en santé mentale plutôt qu’un outil médical généraliste : il produit une première version dans le format choisi, et la validation revient toujours au praticien.
Questions fréquentes
Que doit contenir une note de séance de psychologue ?+
Une note de séance contient l’en-tête administratif (date, durée, cadre, séance numéro), le thème du jour, les éléments rapportés par le patient, les observations cliniques du praticien, les interventions menées, la réponse du patient, l’évolution par rapport aux objectifs, l’évaluation du risque si elle est pertinente, et le plan pour la suite. Les faits restent distincts des hypothèses.
Quelle est la différence entre SOAP et DAP pour une note de séance ?+
Le SOAP sépare le Subjectif (ce que rapporte le patient) de l’Objectif (ce que le praticien observe), avant l’Analyse et le Plan. Le DAP fusionne les deux premières sections dans « Données », ce qui donne une note plus courte. En santé mentale, le DAP est souvent préféré pour le suivi et le SOAP quand la traçabilité de la distinction faits et observations doit être explicite.
Combien de temps faut-il garder une note de séance ?+
Il n’existe pas de durée unique en libéral. La pratique courante s’aligne sur la durée de conservation retenue pour les dossiers de patients, et la CNIL rappelle que les données de santé se conservent le temps nécessaire à la finalité du suivi, puis s’archivent ou se suppriment. Le professionnel fixe et documente sa propre durée.
Le patient peut-il demander à lire ses notes de séance ?+
Le patient dispose d’un droit d’accès à ses données personnelles au titre du RGPD. Ce droit s’exerce sur les informations qui le concernent, ce qui invite à rédiger des notes factuelles, sobres et défendables, sans jugement de valeur ni information concernant un tiers.
Peut-on générer automatiquement une note de séance ?+
Oui. Un scribe clinique spécialisé écoute la séance avec le consentement du patient, puis produit une première version structurée dans le format choisi. Le praticien relit, corrige et valide. La note reste sous sa responsabilité clinique.
Sources et références
Aucune autorité française n’impose un format de note de séance en exercice libéral. Les références ci-dessous encadrent la tenue du dossier, la déontologie et la protection des données.
- Haute Autorité de Santé, recommandations de bonne pratique et travaux sur la tenue du dossier du patient. has-sante.fr
- Code de déontologie des psychologues (version actualisée en 2021), consultable auprès des organisations professionnelles signataires. ffpp.net
- CNIL, données de santé, durées de conservation et droits des personnes. cnil.fr
- Organisation mondiale de la santé, Classification internationale des maladies, onzième révision (CIM-11). icd.who.int
- AFTCC, Association française de thérapie comportementale et cognitive, pour les cadres de suivi structuré. aftcc.org
Cette page est informative. Elle ne remplace ni une formation accréditée, ni la supervision, ni le jugement clinique du professionnel, qui reste seul responsable du contenu de ses notes.