PllumeModèle de compte rendu au médecin adresseur
Le compte rendu qu’un psychologue adresse au médecin qui lui a envoyé un patient comporte huit rubriques : cadre de l’adressage, consentement au partage, déroulé de l’accompagnement, éléments cliniques recueillis, travail réalisé, évolution, éléments de sécurité, suite proposée. La trame complète se copie ci-dessous, chaque rubrique est expliquée, et un exemple rempli fictif montre le niveau de détail attendu.
Mis à jour le 24 août 2026 · Lecture 8 min
En bref
Le compte rendu au médecin adresseur est le retour d’un psychologue vers le médecin traitant ou le psychiatre qui lui a envoyé un patient. Il dit ce qui a été fait, ce qui a été observé et ce qui est proposé pour la suite. Il n’est pas un courrier médical : le psychologue ne pose pas de diagnostic, ne commente pas un traitement et ne prescrit rien. Il ne part qu’avec l’accord de la personne, sur un périmètre discuté avec elle.
Le modèle complet, à copier
Voici la trame vierge. Elle se copie telle quelle dans un traitement de texte ou un dossier patient. Les rubriques non pertinentes se suppriment, mais deux d’entre elles se gardent dans votre copie : le consentement au partage et les éléments de sécurité. Sur une note produite par Pllume, ces deux rubriques n’apparaissent que si le sujet a été abordé en séance — rien n’y est affirmé qui n’ait été dit, un accord de partage moins que tout le reste.
Chaque rubrique expliquée
1. Cadre de l’adressage
Elle rappelle au médecin ce qu’il a lui-même demandé, souvent plusieurs semaines plus tôt. Reprendre le motif tel qu’il a été formulé, sans le reformuler en langage diagnostique, évite un malentendu classique : le psychologue n’a pas répondu à la question posée, il a répondu à une autre. Si l’accompagnement s’inscrit dans un dispositif public d’adressage médical, c’est ici qu’on le mentionne.
2. Consentement au partage
C’est la rubrique qui autorise toutes les autres. Le psychologue n’est pas automatiquement inclus dans l’équipe de soins du médecin : la transmission repose sur l’accord de la personne, recueilli avant l’envoi, portant sur un périmètre discuté avec elle. Écrire « accord recueilli le 12 mai, portant sur le cadre du suivi et l’évolution, à l’exclusion du contenu des séances » vaut mieux qu’une case cochée. Sans accord, il n’y a pas de compte rendu.
3. Déroulé de l’accompagnement
Des faits, et rien d’autre : combien de séances, sur quelle période, à quel rythme, dans quel cadre. Ce sont les informations que le médecin ne peut obtenir nulle part ailleurs, et celles dont il a le plus souvent besoin. Une prise en charge de six séances hebdomadaires ne se lit pas comme six séances étalées sur huit mois.
4. Éléments cliniques recueillis
La rubrique la plus exposée. Elle se rédige en descriptif, jamais en nosographique : « réveils nocturnes rapportés quatre nuits sur sept, ruminations centrées sur le travail, évitement des réunions » relève du constat ; « trouble anxieux généralisé » relève du diagnostic médical et n’a pas sa place sous la signature d’un psychologue. Les scores d’échelles se transmettent avec leur date et le nom de l’outil, sans conclusion à leur place.
5. Travail réalisé
Ce que le psychologue a fait, et selon quelle approche. C’est la rubrique la plus utile au médecin et la plus souvent absente. Elle transforme un compte rendu en information exploitable : savoir qu’une exposition graduée a été engagée et tolérée n’a pas la même portée que savoir que « le suivi se poursuit ».
6. Évolution
Le mouvement depuis l’adressage, exprimé en observable plutôt qu’en appréciation. « Reprise du trajet en transport en commun trois fois par semaine, contre aucun en mars » se vérifie ; « va nettement mieux » ne se vérifie pas et n’aide pas le médecin à décider. Si rien n’a bougé, l’écrire aussi : c’est une information clinique.
7. Éléments de sécurité
La rubrique la plus sensible. On y consigne ce qui a été exploré, ce qui a été constaté et ce qui a été fait, daté et situé. Une formulation d’absence de risque n’est jamais défendable : personne ne peut garantir un état futur. « Question du risque suicidaire abordée le 3 juin, aucune idéation rapportée à cette date, réévaluation prévue » dit ce qui est vrai ; « pas de risque suicidaire » dit ce que nul ne peut affirmer. Quand un élément de sécurité apparaît, il ne s’envoie pas par simple courrier : il se traite d’abord, et le compte rendu en garde la trace.
8. Suite proposée
Poursuite, fin d’accompagnement, ou orientation vers un autre professionnel. Le verbe compte : « je propose », « il me semble utile de », « je reste disponible pour ». Un psychologue ne prescrit pas et ne préconise pas de traitement ; il propose, et la décision médicale revient au médecin, la décision de soin à la personne.
Compte rendu, courrier de confrère, attestation : trois écrits différents
Ces trois documents sont régulièrement confondus, et la confusion coûte cher : elle conduit un psychologue à écrire au médecin ce qu’il aurait dû remettre à la personne, ou à glisser dans un compte rendu une formulation qui relève du champ médical. Ils se distinguent par trois questions : qui l’écrit, qui le reçoit, ce qu’il peut contenir.
Compte rendu au médecin adresseur — psychologue vers médecin
Qui l’écrit : un psychologue. Qui le reçoit : le médecin traitant ou le psychiatre qui a adressé le patient, et lui seul. Ce qu’il peut contenir : le cadre de l’adressage, le déroulé de l’accompagnement, des éléments cliniques descriptifs, le travail réalisé, l’évolution, les éléments de sécurité, une proposition pour la suite. Ce qu’il ne contient jamais : un diagnostic médical, un commentaire sur un traitement, une préconisation médicamenteuse, le contenu intime des séances. Il ne part qu’avec l’accord de la personne.
Courrier de confrère — médecin vers médecin
Qui l’écrit : un médecin, psychiatre ou généraliste. Qui le reçoit : un autre médecin. Ce qu’il peut contenir : tout ce qui précède, plus ce qui relève de l’exercice médical — diagnostic retenu, traitement instauré, posologies, hypothèses différentielles, conduite à tenir. Le cadre du partage entre médecins n’est pas celui du psychologue. Voir le modèle de courrier au confrère.
Attestation de suivi — remise à la personne
Qui l’écrit : un psychologue. Qui le reçoit : la personne elle-même, qui en dispose ensuite librement. Ce qu’il peut contenir : le strict factuel, c’est-à-dire l’existence d’un suivi, sa période et son rythme. Ce qu’il ne contient jamais : d’éléments cliniques, d’appréciation sur un tiers, de lien de causalité entre un état et un événement. Une attestation n’est pas un compte rendu abrégé : c’est un autre objet, écrit pour un autre destinataire, et sa sobriété est sa protection.
Sur le cadre du partage d’informations et ses limites, le silo secret professionnel détaille ce qui peut circuler et à quelles conditions.
Exemple rempli (cas fictif)
Patiente fictive, créée pour cette page. Aucune donnée réelle n’y figure. L’accompagnement se termine et le psychologue rend compte au médecin traitant qui a adressé la personne.
Exemple fictif, à visée illustrative.
Cinq règles de rédaction qui protègent l’écrit
- Écrire depuis sa place. Un psychologue rend compte de ce qu’il a fait et observé. Le diagnostic, le traitement et la posologie appartiennent au médecin. Une phrase qui commencerait par « il faudrait ajuster » sort du périmètre.
- Ne transmettre que ce qui a été consenti. Le périmètre se discute avec la personne avant l’envoi, se consigne, et se respecte à la ligne près. Un compte rendu plus généreux que l’accord obtenu est une faute, même bien intentionnée.
- Décrire, ne pas qualifier. Fréquence, durée, intensité, retentissement. Ce qu’un observateur extérieur pourrait constater. Les qualificatifs globaux ne se vérifient pas et ne se défendent pas.
- Ne jamais écrire l’absence de risque. On date ce qui a été exploré et constaté. Une garantie sur l’avenir n’existe pas, et une note qui en donne une se retourne contre son auteur.
- Laisser les notes de séance hors du courrier. Le matériel de séance nourrit le travail, pas la correspondance. Il reste dans les notes de séance, qui ne se transmettent pas.
Sur la conservation, le droit d’accès et le registre des traitements, le silo RGPD au cabinet reprend les obligations applicables. Sur la façon de recueillir et de tracer un accord, voir le guide du consentement.
Pourquoi je publie ce modèle
J’ai conçu Pllume en observant le quotidien d’une professionnelle de la santé mentale très proche de moi. Les comptes rendus au médecin adresseur sont l’écrit qu’elle repoussait le plus, pour une raison qui n’a rien à voir avec la difficulté clinique : il faut rouvrir huit séances, retrouver les dates, reconstituer un rythme, et surtout doser ce qui se dit et ce qui ne se dit pas. Ce dosage est un travail à part entière, et il se fait mal à vingt-et-une heures.
Un modèle ne résout que la moitié du problème. Pour l’autre moitié, le temps de rédaction, j’ai construit un scribe spécialisé en santé mentale plutôt qu’un outil médical généraliste : il rassemble ce qui a été fait sur l’ensemble du suivi et propose une première version de compte rendu, hébergée en France et conforme HDS. Le praticien relit, coupe ce qui n’a pas à sortir, et signe. L’écrit reste le sien.
Questions fréquentes
Un psychologue doit-il écrire au médecin qui lui a adressé un patient ?+
L’écrit n’est pas systématique : il dépend du cadre de l’adressage et de l’accord de la personne. Quand un patient arrive sur adressage médical, notamment dans un dispositif public d’accompagnement psychologique construit autour d’un médecin adresseur, un retour d’information est attendu pour boucler la coordination. Le psychologue reste maître du contenu de son écrit et de son niveau de détail, et il n’écrit rien que la personne n’ait accepté de voir transmis.
Faut-il le consentement du patient pour envoyer ce compte rendu ?+
Oui, et c’est le point de départ. Le psychologue n’appartient pas d’office à l’équipe de soins du médecin : la transmission repose sur l’accord de la personne, recueilli avant l’envoi et portant sur un périmètre discuté avec elle. Sans consentement, pas de transmission. Le code de déontologie des psychologues place le respect de la personne et de sa décision au premier rang, et la trace de cet accord se consigne dans le dossier.
Un psychologue peut-il mettre un diagnostic dans son compte rendu ?+
Non, pas de diagnostic médical : le psychologue n’est pas médecin. Il décrit ce qu’il observe et ce qu’il a fait, en termes cliniques descriptifs — ruminations anxieuses, retrait social, réveils nocturnes rapportés, évitement de situations d’évaluation. Il peut restituer des scores d’échelles avec leur date. Il ne commente pas un traitement médicamenteux, ne suggère pas d’ajustement de posologie et ne pose pas d’étiquette nosographique.
Que contient le compte rendu prévu dans le cadre de Mon Soutien Psy ?+
Le dispositif public de prise en charge de séances de psychologue repose sur un adressage par un médecin et prévoit un retour vers lui. Le compte rendu suit alors la même trame que ci-dessus : rappel du cadre de l’adressage, consentement au partage, déroulé de l’accompagnement (nombre de séances, période, rythme), éléments cliniques recueillis, travail réalisé, évolution, éléments de sécurité, suite proposée. Les modalités administratives du dispositif évoluent : vérifiez-les auprès de la source officielle avant d’adapter votre trame.
Quelle longueur pour un compte rendu au médecin adresseur ?+
Une page suffit dans la très grande majorité des situations, et souvent moins. Le médecin adresseur cherche trois choses : ce qui a été fait, ce qui a bougé, ce qui est proposé ensuite. Le contenu de la séance elle-même, les associations, les contenus intimes rapportés, n’ont pas à figurer dans cet écrit : ils appartiennent aux notes de séance du psychologue, qui ne se transmettent pas.
Sources et références
Aucun format de compte rendu n’est imposé au psychologue en exercice libéral. Les références ci-dessous encadrent la déontologie, la coordination des soins et la protection des données. Les modalités administratives des dispositifs publics d’adressage évoluent : vérifiez-les à leur source officielle.
- Code de déontologie des psychologues, version actualisée en 2021, texte de référence de la profession. codededeontologiedespsychologues.fr
- Commission nationale consultative de déontologie des psychologues (CNCDP), avis et code de déontologie 2021. cncdp.fr
- CNIL, données de santé, durées de conservation et droits des personnes. cnil.fr
- Haute Autorité de Santé, recommandations de bonne pratique et travaux sur la coordination des professionnels. has-sante.fr
- Fédération française des psychologues et de psychologie (FFPP), ressources professionnelles. ffpp.net
Cette page est informative. Elle ne remplace ni une formation accréditée, ni la supervision, ni le jugement clinique du professionnel, qui reste seul responsable du contenu et du périmètre de ses écrits.